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TRATAMIENTO URETEROSCOPICO DE CÁLCULOS URETERALES: ¿PULVERIZACIÓN O EXTRACCIÓN CON CANASTILLA?

 
 

¿Cual es la técnica de elección?

Algunos urólogos sugieren que pulverizar el cálculo y dejar que los pacientes eliminen los fragmentos, requiriendo menor tiempo de cirugía y poca morbilidad al paciente.
Otros argumentan que los cálculos deben de ser fragmentados en fragmentos pequeños y después removidos, limitando la necesidad de que el paciente elimine los fragmentos, con mejores incidencias iniciales de pacientes libres de cálculos y con tratamientos únicos.
La respuesta a que técnica es la mejor debe ser aun definida.
El consorcio de investigación del Grupo de Excelencia de Enfermedades Endourologicas (EDGE por sus siglas en ingles) inicio  un estudio multicentrico prospectivo en el cual los expertos en instituciones de grandes volúmenes de cálculos fueron asignados como un sitio de “canastilla” o de “pulverización” en base a su experiencia y a su practica.
El estudio fue diseñado para determinar la incidencia libre de cálculos a las 4 a 6 semanas posteriores a la cirugía en placa simple de abdomen y ultrasonido.
Los objetivos secundarios fueron analizar el tiempo del procedimiento, fragmentos residuales, cantidad de energía utilizada, complicaciones, readmisiones y necesidad de procedimiento adicionales.
A través de una rigurosa recolección de datos y de adherencia a un protocolo uniforme de trata- miento y de monitoreo el objetivo era contestar preguntas clínicas importantes que van a tener un impacto en el tratamiento ureteroscopico de los pacientes formadores de cálculos. Los ajustes del laser de holmium típicamente utilizados para pulverización y para fragmentación de cálculos son los siguientes:
Fragmentación:
Alta energía (0.6 a 2 J) Baja frecuencia (4 a 6 Hz)  Menor migración de cálculos.
Pulverización:
Baja Energía (0.2 a 0.5 J) Alta Frecuencia (15 a 50 Hz) Destrucción del calculo mas efectiva, menos fragmentos grandes.

Uso de Canastilla

Dentro de las ventajas están: la posibilidad de realizar un análisis del fragmento del lito, y se le da la seguridad al paciente que esta libre de litiasis.
Este procedimiento aumenta el costo inicial ya que se debe utilizar la canastilla y camisas de acceso ureteral. El uso de la camisa de acceso ureteral debe ser seguido por la colocación de un catéter ureteral al final del procedimiento para disminuir el riesgo de regreso a la sala de urgencias.
Pulverización
Muchos urólogos eligen la pulverización del cálculo  fragmentándolo en partículas menores a 1-2 mm, con la presunción de que esas partículas pequeñas van a ser expulsadas luego de la cirugía. Esto disminuye el tiempo quirúrgico y el riesgo de traumatismo ureteral al reducir la repetida introducción y retiro del ureteroscopio (evitando el uso de camisa de acceso ureteral y canastilla).
Otra potencial ventaja puede ser que un catéter ureteral no es necesario en casos no complicados si la dilatación ureteral no es realizada especialmente en cálculos chicos.
Como desventajas se encuentran: la falta de cálculo para su análisis, formación de nuevos cálculos a partir de fragmentos no eliminados así como consultas de urgencia por cólicos.
Resultados
A la fecha hay una literatura inadecuada para poder establecer en forma confiable la técnica ideal para el manejo de cálculos renales durante el tratamiento endoscópico de cálculos renales. El objetivo inmediato de la ureteroscopia para cálculos de tracto urinario superior es fragmentar el cálculos y minimizar la cantidad de fragmentos residuales en una forma segura con mínimo daño para el paciente.
La completa erradicación de los fragmentos del calculo es uno de los objetivos primarios de la ureteroscopia, ya que los fragmentos residuales se ha demostrado que llevan a un evento subsecuente en aproximadamente 20% de los casos.
Los resultados finales de este estudio están aun pendientes ya que el enrolamiento a cada grupo continua Sin embargo algunas tendencias pueden ser observadas con estos datos iniciales. La pulverización parece ser mas rápida y requiere mayor energía de laser con mas fragmentos residuales notados en el seguimiento inicial de 4 a 6 semanas.
En el corto tiempo no parece haber mayor diferencia en el impacto clínico de los pacientes, pero los resultados finales y el seguimiento a largo plazo puede dar mayor claridad en el debate con respecto a complicaciones, la necesidad de procedimiento complementarios e incidencia de recurrencia de cálculos.

 

Mitchell R. Humphreys, MD. Scottsdale Arizona
Ojas Shah, MD. New York, New York

Presentado en el congreso 2015 del la AUA en Nueva Orleans, Luisiana.

Fuente AUA News Adaptación : Dr. Diego Barreiro

 
 
 
 
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